MODELLO DI DOMANDA
ALLEGATO B

AL COMUNE DI SANTA MARIA CAPUA VETERE 
SETTORE CANILE COMUNALE 

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL'AFFIDAMENTO DI UN RAPPORTO COLLABORATIVO DI SUPPORTO ALLA GESTIONE DEL CANILE COMUNALE

Il sottoscritto.............................................................................................................................................
in qualità di ...........................................................................................................(titolare, legale rappresentante, procuratore)
della ................................................................................................................................................. con
sede in................................................................................................................................................
con cod.fiscale n................................................................... con partita IVA n…………………………………………...…
telefono n......................................................................................fax n.....................................................................................
PEC.........................................................................................email..........................................................................................

Manifesta interesse per l'affidamento di UN RAPPORTO COLLABORATIVO E DI SUPPORTO ALLA GESTIONE DEL CANILE COMUNALE
essendo l'Associazione rappresentata iscritta è iscritta all'Albo regionale delle Associazioni/APS per la protezione degli animali dal ______________ al n.ro_________________ 

Dichiara, ai sensi degli articoli 46 4 47 del DPR n. 445/2000, di essere in possesso dei seguenti requisiti di carattere generale di cui all’art. 80 del Codice dei contratti (D.Lgs.50/2016) a cui si fa rinvio, ovvero insussistenza di cause e/o situazioni che possano determinare l’incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione:
- possesso dei requisiti morali e l’insussistenza delle cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159/2011; 
- l’insussistenza delle condizioni di cui all'art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. 165/2001;
- essere in regola con quanto previsto dalla Legge 383/2001 e successive modifiche e integrazioni;
- l'insussistenza delle cause ostative di cui alla Legge 55/90;
- essere a conoscenza delle norme in materia antimafia di cui alla Legge 136/2010 e s.m.i., al
DLgs 187/2010 e s.m.i. ed al D.Lgs. 159/2011 e s.m.i.
E di essere altresì in possesso dei seguenti requisiti specifici:
1.	iscrizione all’albo regionale delle Associazioni per la protezione degli animali da almeno 2 anni, con operatività da almeno 1 anno;
2.	iscrizione all’albo regionale delle associazioni di volontariato senza scopo di lucro 
3.	di possedere ed allegare alla presente domanda copia dell’assicurazione obbligatoria per i volontari iscritti relativamente alla Responsabilità civile ed  infortuni;
4.	Dichiarazione del presidente dell’associazione contenete: l’elenco completo degli iscritti, cariche sociali ricoperte e l’idoneità degli operatori a svolgere l’attività;
II sottoscritto dichiara, inoltre, di
-	aver preso visione della schema di convenzione allegata all’avviso esplorativo, che sottoscrive in ogni sua parte e allega ;
-     acconsentire, ai sensi del D.Lgs. n.196/2003 e del GDPR 679/2016, al trattamento dei propri dati, anche personali.

Luogo ..................................... data ………………………

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                                                             			    firma                                              
                                          
             Allegati: 
1.	fotocopia documento d'identità in corso di validità
2.	schema convenzione firmata in ogni pagina
3.	copia dell’assicurazione obbligatoria per i volontari iscritti relativamente alla Responsabilità civile ed  infortuni